【CV】Aortic Stenosis (AS) 主動脈瓣膜狹窄
近期網路傳藝人劉真的新聞沸沸揚揚，就讓我們趁這個機會來認識「心臟主動脈瓣膜狹窄」這個疾病吧！
馬伯伯近來常常在運動的時候昏倒，但是送到急診室後就清醒了，心電圖都查不到異常狀況。到門診之後，因為發現心臟有高頻雜音，所以安排心臟超音波檢查，才發現原來馬伯伯的主動脈瓣狹窄，導致血液無法順利流出心臟，因此才會常常發生昏倒的情形。
瓣膜性心臟疾病是僅次於缺血性心臟病造成心臟衰竭的原因。主動脈瓣膜狹窄(Aortic stenosis, AS)依據發生的時間點，可以分成先天性(Congenital)與後天性(Acquired)兩種。
先天性主動脈瓣膜狹窄，從胚胎學與解剖學角度來看，可以是主動脈瓣形成「過厚」或是「僅有兩葉」，導致AS。主動脈瓣正常是三葉(Tricuspid aortic valve)，但是異常的主動脈瓣可能出現兩葉(Bicuspid aortic valve)。大約一半的Bicuspid aortic valve患者會出現AS的症狀，而Tricuspid aortic valve則是先天性過厚、或是後天性鈣化(Calcification of Aortic valve)導致AS。
後天性的AS可能因為風濕熱導致。風溼熱主要侵犯左二尖瓣(Mitral valve)，但少部分會侵犯Aortic valve，長期造成AS。但是要注意，RF不會單獨侵犯Aortic valve，Mitral valve多多少少會受到影響。除此之外，相對於由化膿性鏈球菌(Streptococcus pyogenes)之免疫複合物(Immune complex)引起的風溼熱，自體免疫疾病SLE也會傷害瓣膜。因此若發現Mitral valve與Aortic valve同時受損，則可以判定是RF造成的。
後天性AS也可能因為Aortic valve退化或鈣化導致。正常來說>65歲會出現。發生率約2%。
AS的症狀相似於IHD(Ischemic heart disease, 缺血性心臟病)，包含心悸(Palpitation)、心絞痛(Angina pectoris)、心因性昏厥(Cardiac syncope)、充血性心衰竭(Congestive heart failure)。
診斷AS的金標準是心臟超音波，可以一目瞭然Aortic valve的結構，來判斷AS的嚴重程度。除此之外，醫學生聽心音(Ascultation)的入門款，就是AS，AS的心音是經典的Systolic murmur。下面這張圖片，是透過cine-MRI看到的AS。
( 補充：What is a subaortic ridge?
It is a shelf-like membrane that forms under the aortic valve. It causes obstruction to the flow of blood from the left ventricle into the aorta. This results in blood going through turbulence. A doctor hears this as a heart murmur. The subaortic membrane is twice as common in males.
取自 ACHA-Adult Congenital Heart Association
）
若要選擇侵入性檢查，且可測定心輸出量(CO)與主動脈與左心室的壓力差，可以使用心導管檢查，如此計算出主動脈瓣的面積，判斷AS嚴重程度。（第一步：量CO、壓力差。第二步：根據連續方程式算出AVA=Aortic valve are）。若AVA小於0.7~0.8 cm2且壓力差大於40 mmHg視為severe AS，要做瓣膜置換手術。此外，也可以計算VR (Valve resistance, 瓣膜阻力)來評估嚴重程度。
（ 補充：Continuity equation 連續方程式計算Aortic valve area (AVA)的原理其實很簡單。首先我們複習一下白努力定律的流量定律
▲ 也就是流量守恆的概念，而Time-Velocity Integral就是高中V-T圖面積即是位移的概念。
所以透過心臟超音波，我們要取兩個點取參數，一個是主角Aortic valve，一個是LVOT (Left ventricular outlet tract)，透過下面這兩張圖可以理解
我們是這樣求得AVA (Aortic Valve Area)的！）
治療AS就是要解除狹窄，心臟內科會做Aortic balloon valvuloplasty主動脈瓣氣球瓣膜成形術)，心臟外科則是做瓣膜置換(Surgical Aortic valve replacement, sAVR)，去置換自己的肺動脈瓣或是使用生物人工瓣膜(Bioprostehesis)，若是鈣化嚴重的患者，使用主動脈瓣清清創(Debridement)。術後藥物治療方面，禁忌使用ACEi與b-blocker，前者導致低血壓、後者造成LV輸出量下降。可以使用Digitalis & 利尿劑 : 改善CHF。使用血管擴張劑減少周邊阻力、增加CO。
隨著介入性心導管技術的快速發展，對於主動脈瓣膜置換術，目前已經發展出一套不須體外循環以及開胸手術的置換方式，稱為Transcatheter aortic valve implantation (TAVI, 經導管主動脈瓣置換術, 內科)。首先，醫師會在股動脈放入一條導管鞘，接著利用這個導管鞘，先放入造影導管進行主動脈造影。主動脈造影的影像利用高速影像工作站進行3D影像重組，讓醫師可以在三度空間中評估決定新瓣膜的大小及位置。接著將新的主動脈瓣膜經由剛剛的導管鞘送至定點之後，利用氣球擴張術將有問題的主動脈瓣往旁邊壓扁，同時鑲上一個新的人工主動脈瓣。術後留下鼠蹊部股動脈的穿刺傷口，壓迫止血之後很快就可以出院恢復正常生活。
參考資料：
1. 心臟瓣膜的內科療法--經導管主動脈瓣膜置換術(TAVI) kmuh.org.tw/www/kmcj/data/10110/18.htm
2. 張尚宏。當代心臟學診斷與治療。合計圖書出版社(2002)。
留言列表
