根據柏林定義 Berlin definition of ARDS 2012 (臨床觀察)
Timing
須為急性發作，小於一周。
Chest Imaging
雙邊病灶，排除各種診斷。
Edema
無法完全用心因性來解釋。
Oxygenation 氧合
Mild 200<P/F ratio≦300 w/ PEEP>5mmH2O
Moderate 100<P/F ratio≦200 w/ PEEP>5mmH2O
Severe P/F ration≦100 w/ PEEP>5mmH2O
它的病生理是【Pneumocyte type I 瀰漫性死亡，導致肺功能喪失、肺泡積水】
第一步、當符合ARDS的定義，就使用 Murray score - ALI score 評估
□急性發作，需要小於7天內。
具有ARDS危險因子
□吸入性（吸菸、嗆傷、溺水）
□創傷
□感染症
□輸血（TRALI）
□胰臟炎
□Post-CABG
□用藥過度（例如海洛因）
肺部浸潤的程度：
□1/4 □2/4 □3/4 □4/4
（這個肺浸潤無法完全用心衰竭解釋）
***非心因性：
□沒有Kerley B line
□Peripheral infiltrates
□Vascular-pedicle width≦70 mmHg
□Normal cardia silhouette
□沒有butterfly pattern
氧合程度(Hypoxemic score)─PaO2/FiO2：
□≧300 □299-200 □199-100 □<100
PEEP (或是CPAP)：
□≦5 □6-8 □9-11 □12-14 □≧15
Compliance：
□≧80 □79-60 □59-40 □39-20 □≦19
其他
□BNP<100 pg/mL
□PAWP≦18 mmHg（肺動脈導管）
□聽診無crackle
第二步、決定嚴重程度
在PEEP or CPAP≧5 mmH2O的條件下，
Mild ARDS（舊版叫做ALI）：P/F =200~299
Moderate ARDS：P/F= 100~199
Severe ARDS：P/F ≦100
需要在 PEEP 的條件下是因為，通常 ARDS 病人在被診斷之前已經插管，畢竟是 ICU 的大宗。
第三步、設定目標
第一階段目標：穩定呼吸：TV<6 mL/kg PBW。Plateau pressure≦30cmH2O。RR≦35 bpm。
第二階段目標：穩定血氧：SpO2=88-95%。FiO2≦0.6。PEEP≦10 mmHg。
第三階段目標：校正酸中毒：pH≧7.3。
第四階段目標：提升血壓，避免hypoperfusion：MAP≧65mmHg。
第四步、介入
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*紅字代表Evidence IA。
統計上，各階段的 ARDS。在內科 ICU 內，ARDS 大約佔了 1/4，而 ARDS 的診斷通常是在 ICU 才被診斷出，代表說 ARDS 的病人幾乎都要住進 ICU。
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Mild |
Moderate |
Severe |
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佔ARDS比例 |
25% |
50% |
25% |
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死亡率 |
30% |
40% |
50% |
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平均使用MV天數 |
5-6天 |
7-8天 |
10-11天 |
Ref. Berlin definition, JAMA, 2012 & 2016.
考題觀摩
1. 38 歲男性因社區型肺炎併發ARDS，緊急插管使用呼吸器治療，使用FiO2=0.4 之氧氣，當時病人的血壓急尿量均為正常，動脈血氣體分析呈現pH=7.32、PaO2=86mmHg、PaCO2=48mmHg，依據醫學實證，你會施行下列何項ARDS策略於此病人身上？
a. 低潮氣量通氣 (low tidal volume ventilation)
b. 限制別過度輸液 (conservative fluid strategy)
c. 俯臥治療 (prone positioning)
d. 神經肌肉阻斷劑 (neuromascular blocking agent)
(A) a
(B) a, b
(C) a, b, c
(D) a, b, c, d
解析
俯臥治療 (prone positioning) 和 Early NMBA 的 indication 是 P/F <150。所以答案選(B)。
考題觀摩
2. Cardiogenic pulmonary edema 及 ARDS 在胸部X 光上之表現皆為兩側肺浸潤，下列何項表現較像ARDS 而非Cardiogenic pulmonary edema?
(A) Larger amount of pleural effusion
(B) Butterfly pattern
(C) Air bronchogram
(D) Rapid clearing
解析
(A)造成肋膜積水可能是感染、腫瘤或是心衰竭；ARDS不會造成肋膜積水，ARDS只會造成pulmonary (alveolar) edema。 (B)是肺動脈幹膨大，象徵左心高壓。 (C)是肺泡和間質的對比變明顯，代表只有pulmonary (alveolar) edema而沒有infiltrative edema，是ARDS的sign。(D)Rapid clearing例如使用利尿劑可以快速清除心臟衰竭造成的積水。答案選(C)。
考題觀摩
3. 一邊在臨床上 ARDS 可依PaO2/FiO2 區分為mild、moderate、severe 三種不同嚴重程度，某一剛轉入加護病房之ARDS 病人，於插管接上呼吸器治療後，在使用FiO2 40%時，其SpO2 97%，下列關於此ARDS(mild or moderate or severe )之描述何者錯誤?
(A)個案數占全ARDS 約四分之一
(B)死亡率約為15%
(C)存活者平均使用呼吸器6 天左右
(D)以上均正確
解析
(1) 找 PaO2；SpO2=97%，利用內插法可得大約是 PaO2=88mmHg。
(2) 判斷嚴重程度: 算P/F ratio=88/0.4=220，屬於Mild ARDS；死亡率30%。答案選(B)。
參考資料
1. Berlin definition, JAMA. (2012 & 2016).
2. Murray ALI score.
3. Harrison Princile of Internal Medicine, 20th edition. (2018).
4. [醫學筆記] ARDS acute respiratory distress syndrome 急性呼吸窘迫症候群
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